Patrik Eriksson förklarades död av läkarna på Centralsjukhuset i Karlstad, men när hans sambo Jessica Johansson skulle ta farväl såg hon att han andades.
Händelsen är exceptionell, men ingen på sjukhuset rapporterade att något avvikande hade hänt. Först när Patrik Eriksson själv sade att han skulle anmäla fel i vården reagerade sjukhuset. Nästan ett år senare anmälde sjukhuset händelsen till Socialstyrelsen.
Den första maj förra året kommer Patrik Eriksson, 31 år, med ambulans till Centralsjukhuset i Karlstad, medvetslös, nedkyld och med dålig andning. Hans blodtryck sjunker och hjärtat slår allt långsammare. Läkaren på intensivvårdsavdelningen, en av de mest erfarna i landet, fattar beslut om att avsluta behandlingen. Slangarna som ger honom luft tas ur kroppen och Jessica Johansson kallas in för att ta ett sista farväl av sin sambo.
– Jag frågade om han var död och de svarade att han var det. Då märker jag plötsligt att han andas. ”Han andas ju!”, säger jag. Men de svarar att det kan vara så, att det är hans sista andetag. Så andas han igen och igen, säger Jessica Johansson.
Först då reagerar personalen och återupptar behandlingen och maskinerna kopplas upp igen. Under natten vaknar Patrik Eriksson och mindre än två veckor senare är han hemma igen, levande. Men han har fått minnesproblem, dålig balans och är svag i musklerna. En röntgenplåt visar på en hjärnskada, som kan vara följden av den syrebrist som uppstod när respiratorn var avstängd.
– Jag är arg och besviken på hur det har påverkat mig att de avbröt vården. Jag hade varit död i dag om inte Jessica hade varit på plats och upptäckt att jag andades, säger Patrik Eriksson.
När något utöver det vanliga händer under vårdandet av en patient ska sjukhuspersonalen skriva en avvikelserapport. All sjukhuspersonal har rapporteringsplikt från undersköterska till verksamhetschef, men ingen avvikelserapport görs. Detta trots att avbrytandet av vården och dödförklaringen bryter mot Socialstyrelsens föreskrifter.
– I detta fall kom det ingen avvikelse, vilket innebar att jag inte kunde hantera det eftersom jag inte kände till det, säger Caroline Thunell, verksamhetschef för Intensivvårdsavdelningen, IVA, och ytterst ansvarig att uppdra åt landstinget att göra en Lex Maria-anmälan.
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska sjukhuset anmäla händelser med risk för allvarliga vårdskador inom två månader efter att de har skett. Därefter är det upp till Inspektionen för vård och omsorg att bedöma om vården skett i enlighet med patientsäkerhetslagen.
Men någon Lex Maria-anmälan görs inte.
Patrik Eriksson känner sig dock felbehandlad och beslutar sig för att anmäla sjukhuset för fel i vården. Vid återbesök på sjukhuset berättar han det för Lars Mattsson, medicinskt ansvarig läkare. Först då, nästan fem månader efter händelsen, går sjukhuset vidare med ärendet.
– Anhörigs version är ju bestickande förstås. Jag gick ut och pratade med Caroline och sa ”det här behöver vi titta närmare på”, säger han.
Både Lars Mattson och Caroline Thunell säger att anledningen till det sena agerandet beror på att de inte känt till alla detaljer.
Ändå tar det över en månad innan en händelseanalys initieras och sedan ytterligare fyra månader innan anmälan till Socialstyrelsen sker.
Men sjukhusledningen var redan medveten om att behandlingen av Patrik Eriksson den första maj inte varit helt oproblematisk. Enligt händelseanalysen hålls, på personalens initiativ, ett möte med ledningen redan i slutet av samma vecka. Lars Mattsson var till och med närvarande.
– Just i den situationen kände jag ingen anledning att gå vidare, förklarar han.
Denna ståndpunkt delades, enligt honom, även av personalen.
– Läkarna som var med där hade också en ganska klar bild att egentligen fanns det inget att gå vidare med i en eventuell händelseanalys eller något sådant. Det sa även personalen.
Men händelseanalysen säger något annat: ”Flera involverade hade efter mötet fortfarande inte fått händelseförloppet klarlagt men ingen ytterligare uppföljning gjordes”. Vidare noteras att händelsen tas på allvar och börjar utredas först efter patientens kontakt med ledningen.
Den 18 januari lämnar Patrik Eriksson in sin anmälan om fel i vården. Två månader efteråt, den 13 mars lämnar sjukhuset in sin Lex Maria-anmälan. Åtta månader för sent.
– Det känns som om de har försökt mörka eftersom de inte gick vidare med det första gången personalen kom till ledningen. Det känns fördjävligt. Det är inte upp till patienten att se till att sjukhuset tar sitt ansvar, säger Patrik Eriksson.
Både Patrik Erikssons anmälan och sjukhusets Lex Maria-anmälan utreds nu av Inspektionen för vård och omsorg.
Axel Green
[email protected]
