Walmart är världens tredje största arbetsgivare, efter USA:s försvarsdepartement och Kinas armé. Med utgångspunkt i Walmart argumenterar vetenskapsjournalisten Leigh Phillips och ekonomen Michal Rozworski för att globala företags storskaliga planerade ekonomier kan lägga grunden för en demokratisk socialism. Detta är del 10 i Arbetarens sommarföljetong.
Att förstatliga räcker inte
Den 5 juli 1948 trädde National Health Service Act i kraft i Storbritannien, och etablerade därmed världens första universella, offentliga och avgiftsfria sjukvårdssystem. Trots att Labour-regeringen antagit lagen två år tidigare förblev det formella bildandet av det offentliga sjukvårdsystemet NHS höljt i osäkerhet och föremål för bitter debatt in i det sista. I ett tal inför parlamentet den 9 februari 1948 manade Aneurin Bevan, den socialdemokratiska sjukvårdsministern, sina kollegor:
Det är ett sorgligt förhållande att denna storslagna lag, till vilken alla partier har bidragit, i vilken varje del av samhället har ett intresse, skulle födas under sådan turbulens. … Vi borde finna stolthet i det faktum att vi, trots våra finansiella och ekonomiska bekymmer, fortfarande är kapabla till den mest civiliserade saken i världen – att sätta de sjukas välfärd framför alla andra överväganden.
Historien om brittiska NHS är dock mycket mer än en berättelse om att ta hand om de sjuka. Det är en sekellång krönika över kampen för någon form av demokratiskt kontrollerad planering under kapitalismen – vilket också är anledningen till dess stormiga födsel och de konflikter som den fortsätter att generera. NHS var inte revolutionärt, men radikalt nog för att visa potentialen att långsamt rulla tillbaka marknaden från en central del av människors liv. Det öppnade för möjligheten till demokratisk planering som till en början existerar sida vid sida med kapitalismen – ett embryo till den nya värld som utvecklas inom den gamla, trötta världens gränser. Men precis som vi tidigare sett hur planering i sig – ens på den enorma skala som företag som Walmart och Amazon utgör – inte är tillräckligt, så visar det sig att det inte räcker att lämna planeringen i händerna på staten för att detta embryo verkligen ska växa.
Aneurin Bevan, eller ”Nye” som anhängarna kärleksfullt kallade den karismatiske ledaren för Labourpartiets vänsterflygel som fick uppgiften att etablera NHS efter Labours jordskredsseger i valet i juli 1945, är känd för uttalandet att ”NHS är socialism”. Både före och efter dess tillblivelse har många av dess motståndare sett saken på samma sätt, och agerat därefter. Samtidigt som NHS idag är den fjärde största arbetsgivaren i världen med 1,4 miljoner anställda och i mätningar populärare bland britter än alla andra institutioner – inklusive monarkin – utgör det också, sorgligt nog, ett levande bevis för hur drömmen om en universell, offentlig sjukvård har komprometterats och reducerats till en salig röra av offentliga och privata institutioner, genomkorsad av marknader. Det är ett exempel på blockerad potential.
Även under sin höjdpunkt – och trots all medmänsklighet den förkroppsligar – nådde NHS aldrig fram till de demokratiska möjligheternas horisont. En kort redogörelse för hur denna imperfekta institutionalisering av mänsklig anständighet, denna verkliga men ofullständiga demokrati, kom till och hur den planerade, kan lära oss mer än en abstrakt ideologisk badmintonmatch mellan frihetliga och statsvänliga varianter av socialismen.
Historien om NHS tar inte sin början i det brittiska parlamentets korridorer i Westminster, utan i de gruvbyar och industristäder som fötts ur de mänskliga ansträngningar som drev den industriella revolutionen. Före NHS var sjukvård en lyx för de flesta. De rika anställde personliga läkare; resten fick klara sig utan eller förlita sig på det minimum av hjälp som kyrkan eller staten erbjöd. Lokala myndigheter skapade enkla sjukhus för de fattiga, men de var i bästa fall otillräckliga och i värsta fall mer lika fängelser än sjukhus. Snarare än att bota höll de sjuka och skröpliga separerade från det övriga samhället – man sopade de arbetslösa och oanställningsbara under en smutsig, stinkande matta och beskrev det som välgörenhet.
Som svar på denna orättvisa började arbetarklassorganisationer av olika slag experimentera med ömsesidig hjälp. Arbetare bildade ”vänskapsförbund” – föreningar för ömsesidig hjälp som poolade små månatliga avgifter från enskilda arbetare för att betala läkare och vissa fall driva gratis mottagningar. I takt med att de växte kunde vissa samfund anställa läkare på heltid och till och med bygga sina egna kliniker som erbjöd vård till hela familjer, snarare än enbart (oftast manliga) arbetare. Denna folkets sjukvård var mest utvecklad i kolgruvedistrikten i Wales södra dalgångar, där arbetarkulturen frodades. Framåt början av 1900-talet växte små sjukhus fram vid sidan av de svarta hålen. Det var tack vare denna anda av ömsesidig hjälp som samhällen kunde överleva ekonomiska nedgångar. Arbetslösa gruvarbetare sattes i arbete med administrativa uppgifter som att samla in avgifter – som sänktes under sådana tider – och läkare tvingades acceptera sänkt lön i proportion mot hur mycket samhällets inkomst minskade. Denna enkla solidaritet höll tjänsterna igång även när det var brist på pengar. Arbetardrivna kliniker i Wales och över hela Storbritannien hör till de första storskaliga försäkringssystem för sjukvård, långt före offentliga försäkringar (som i Kanada eller Frankrike) och privata försäkringar (som i USA). Arbetarklassen organiserade sig för att kollektivt lösa ett problem som påverkade varje individ, men som ingen individ kunde lösa på egen hand. Det var ett frö till en socialiserad sjukvård.
I takt med att arbetarna blev mer organiserade växte dessa solidariskt finansierade kliniker ytterligare i storlek och antal. Medlemskapet öppnades upp för hela samhällen, inte bara gruvarbetare och deras familjer. Snart ställde arbetare krav, genom sina fackföreningar, inte bara på bättre arbetsförhållanden utan också på regeringen för en radikal omfördelning av resurser, bland annat genom att göra sjukvård till en rättighet. I praktiken krävde de ett offentligt sjukvårdssystem: samma lösning med ömsesidig hjälp utvidgad till hela samhället, och dessutom på ett sätt som tvingade de bättre medlade att stå för en större del av finansieringen.
För att hålla tillbaka sådana breda krav och spridningen av socialistiska idéer skapade den brittiska regeringen år 1911 ett begränsat nationellt försäkringssystem. Detta första försök till offentligt finansierad sjukvård var dock långtifrån komplett: efter två årtionden täckte försäkringen ännu bara 43 procent av befolkningen, varav majoriteten var män i arbetsför ålder.
Idag kan läkare ofta vara de starkaste försvararna av offentlig sjukvård, till exempel genom att förklara att vaccinationer inte ger det nödvändiga skydd som flockimmuniteten ger om inte hela samhället vaccineras. Men på den tiden var det inte bara de rika som motsatte sig etablerandet av offentlig sjukvård, som man kunde ha väntat sig, utan även de flesta läkare. De förra ville inte betala nya skatter för att betala för universella tjänster som oproportionerligt skulle gynna de fattiga och den arbetande majoriteten. De senare fruktade att ett nationellt system inte bara skulle ge dem mindre inkomster utan också hota deras makt över hur sjukvården skulle se ut.
Båda farhågorna var befogade. I takt med att de utvidgades började de arbetarkontrollerade försäkringssystemen utmana läkarnas absoluta makt över vården. Arbetarföreningarna riktade inte in sig på specifika kliniska beslut – snarare krävde de inflytande över planeringen, över hur resurser fördelades. Skulle nya pengar gå till att bygga kliniker eller anställa sjuksköterskor – eller till läkarnas sparkonton? De mest framsynta föreningarna förespråkade att läkare skulle vara avlönade anställda snarare än konsulter, eftersom de då skulle ha ett intresse av utbyggd sjukvård snarare än personliga förmögenheter. Liksom alla andra sektorer har vården sina egna specifika logistiska problem. Beslut måste fattas om var kliniker ska placeras, hur uppgifter bör fördelas mellan läkare och sjuksköterskor, vilka sjukdomstillstånd som bör prioriteras, och så vidare. Att utöva inflytande över dessa beslut handlar inte bara om enkel omfördelning av resurser. Vad brittiska arbetare krävde var i själva verket att en hel sektor av ekonomin skulle demokratiseras.
Doktorn vet bäst
Enorma hinder stod i vägen för förändring. Sjukvården var (och förblir ofta idag) i stor utsträckning paternalistisk: doktorn vet bäst och patienter ska göra som de blir tillsagda. Läkare är ofta småföretagartyper, och inte bara i Storbritannien. De bestämmer över mycket mer än vilka recept de ska skriva ut. De har in- flytande över var kliniker etableras, vilken medicinsk teknik som ska användas, och vad som räknas som ett legitimt vårdbehov och vad som inte gör det. Innanför undersökningsrummet eller operationssalens väggar är läkare naturligtvis legitima experter. De har specialiserade färdigheter och kunskaper inhämtade genom år av utbildning. I motsats till påståenden från vår tids charlataner representerar den moderna medicinska vetenskapen utan tvekan att jättesprång bort från det magiska tänkande och den godtrogenhet som föregick den. Den medeltida föreställningen att obalans mellan fyra kroppsvätskor orsakar sjukdomar kan inte tävla med teorin att sjukdomar orsakas av mikroorganismer. Som den engelska texten till den socialistiska hymnen Internationalen manar:
For reason in revolt now thunders And at last ends the age of cant! Away with all your superstitions Servile masses arise, arise!*
Med detta sagt är läkare inte de enda medicinska experterna. Trots att sjuksköterskor var centrala för vården i det tidiga 1900-talets Storbritannien ansågs yrket mindre värdefullt eftersom det förknippades med kvinnlighet och låga kunskaper. Som kvinnor var de undertryckta, och sjuksköterskor spelade länge en underordnad roll på sjukhus och hade lite att säga till om när det gällde utformningen av ett system som snabbt skulle paralyseras utan dem. Som ett minimum skulle en demokratisering behöva omfatta alla arbetare som var inblandade i att producera sjukvård.
Men hälsa och sjukdomar sträcker sig långt bortom mottagningarnas och sjukhusens fyra väggar, och bortom den medicinska kunskapen hos vårdanställda. De är inte en avgränsad del av våra liv, isolerade från allt annat. Huruvida en individ drabbas av lungsjukdom kan till exempel bero på föroreningar i lika hög grad som på tillgången till vård, vilket epidemiologer gärna påminner oss om. Kroniska sjukdomar vid hög ålder beror på en människas hela livshistoria, från näringsintag i barndomen till graden av social delaktighet som vuxen. Arbetsrelaterade skador beror på vilken slags arbete vi utför och vilka skydd som finns på plats – från regler mot asbest till fackföreningar redo att kämpa för dem. Hälsovetare kallar numera dessa för ”hälsans sociala bestämningsfaktorer” Medan medicinen kan vara ett smalt expertområde innefattar hälsa allt vi gör. Den är inte bara individens ansvar utan påverkas kraftigt av hur samhället ser ut och på dess kollektiva beslutsfattande. Vad räknas, till exempel, som en hälsorisk och vad kan avfärdas? Är du deprimerad för att du är den du är, eller för att du har två urtråkiga jobb för en minimilön? Är det du, eller är det kapitalismen?
Dessa frågor riktar in sig på kärnan i vad demokratisk planering är i praktiken, inte bara i förhållande till sjukvården utan överallt. För om vi vill ha ett mer jämlikt system som tillämpar människans bästa tekniska kunskap mer effektivt, utan att behöva sitta på oändliga möten eller rösta i ständiga val, då måste vi ge upp en del makt över beslut – vare sig det är till experter, (valda) chefer eller politiska representanter. Men även om sjukvården måste tillhandahållas av experter så bör den inte styras enbart av dem. Frågan om huruvida människor ska vara passiva konsumenter av vård eller snarare dess aktiva medskapare löper som en röd tråd genom den offentliga sjukvårdens historia, var den än uppstått. Den erfarne brittiska läkaren Julian Tudo-Hart beskriver hur ett frö till förändring såddes av NHS: ”Denna spirande nya ekonomi i hjärtat av NHS är beroende av fortsatt tillväxt av ett element som den alltid innehållit men som bara på senare tid, och långsamt, har erkänts: kraften i och nödvändigheten av att patienter är medproducenter … När de väl frigjorts från underdånighet, kan allmänhetens förväntningar bli en oemotståndlig kraft, om begynnande inslag av demokratiskt ansvarsutkrävande kan bevaras och snabbt utvidgas.” Detta är en maning att bygga ett nytt system – ett baserat på ömsesidigt ansvarstagande, demokratisk kontroll över resurser och inflytande över beslutsfattande för alla inblandade – en kamp som inleddes av brittiska arbetare redan i början av 1900-talet.
Andra världskriget förändrade allt, och inte minst utsikterna för en verklig offentlig sjukvård. Medan kriget raserade Europa införde den brittiska regeringen planering i stora delar av ekonomin. Marknader begränsades, inklusive marknaden för sjukvård. Vinster existerade visserligen hela tiden, men inom vissa gränser, och de var tillfälligt underordnade målet att vinna kriget. I dessa mörka tider – denna ”midnatt i seklet” som den frihetliga socialisten Victor Serge beskrev perioden – var denna antydan till nya, mer demokratiskt planerade institutioner en viskning om vad som var möjligt. Den statligt drivna ambulanssjukvården visade för vanliga människor att sjukvård kunde fördelas efter människors behov – om än de begränsade och snedvridna behov som krigstillståndet dikterade – istället för efter privat vinning.
Den brittiska arbetarklassen kom stärkt ur kriget. Planering hade visat sig fungera. Kapitalister tvingades offra sina vinster för att vinna kriget, men systemet kollapsade inte. Landet behövde återuppbyggas och kriget hade visat att med tillräckliga ingrepp i ekonomi kunde alla som ville få ett jobb. Denna känsla av möjligheter förde Labourpartiet till en jordskredsseger i det val som hölls vid krigsslutet. Labours program var reformistiskt men omfattande: den nya vidsträckta välfärdsstatens institutioner skulle tygla marknaden. Även om det skulle dröja till 1948 innan NHS officiellt grundades, så var det efterkrigsregeringens största framgång. Sjukvården blev avgiftsfri, skattefinansierad och tillgänglig för alla. Till skillnad från i vissa andra offentliga sjukvårdssystem var sjukhusen inte bara finansierade av det offentliga utan också förstatligade.
Läkare, ledda av det brittiska läkarförbundet BMA, protesterade vilt mot det kommande offentliga systemet av rädsla för att förlora sin privilegier. De kallade Bevan för ”medicinens Führer” och NHS för ”smygande nazism.” De hotade att paralysera det nya systemet. Men eftersom deras yrke fortfarande var lönsamt och opinionen var kraftigt emot dem var läkarnas hot mestadels tomma. Nye Bevan, som personligen hade upplevt systemet med ömsesidig hjälp till vård i Tredegar, den gruvby i Wales som han föddes i, deklarerade: ”Vi kommer att Tredegarisera er.”
På en punkt vann dock BMA. Labour hade återupplivat vänskapsförbundens gamla krav – att läkare skulle vara avlönade offentliga tjänstemän, snarare än oberoende småföretagare som arbetade som konsulter för staten – men BMA insisterade på att läkarna skulle förbli en oberoende makt, formellt utanför direkt demokratiskt inflytande. Inför BMA:s styvnackade motstånd accepterade Bevan till slut att familjeläkare, still skillnad från de som jobbade på statliga sjukhus, skulle förbli oberoende konsulter – som med hans ord ”proppade igen sina munnar med guld”. Inom några månader efter att NHS bildades hade dock majoriteten av läkarna anslutit sig, om än motvilligt. Offentlig planering vann över privata intressen.
Hur NHS planerade
Den första uppgiften för det tidiga NHS var att förvandla ett otillräckligt lapptäcke av mottagningar, sjukhus och andra inrättningar till ett fungerande, sammanhållet och universellt offentligt sjukvårdssystem. I början var planeringen rudimentär. 1948, när Storbritannien liksom stora delar av Europa fortfarande återhämtade sig från krigets bombningar och förstörelse, fanns i praktiken ingen detaljerad statistik. Världens första verkligt universella (i motsats till specialiserade) räknemaskin, SSEM på Manchester University, körde sitt första program den 21 juni det året. Mot slutet av 1948 fanns fortfarande bara fyra liknande maskiner i världen, som fortfarande var under utprövning. Utbredd användning av datorer låg fortfarande årtionden bort. Sjukvårdsministeriet slog fast budget och prioriteringar men planerade inte mycket i övrigt. Sjukhusens årliga budgetar var väldigt enkla: ta det föregående årets siffror och öka dem lika mycket som hela NHS budget ökade. NHS växte visserligen, men metoden med årliga proportionella ökningar permanenterade ojämlikheter som existerade redan när det skapades.
Liksom idag, när glesbefolkade regioner lider brist på bredband eftersom telekombolagen prioriterar de mest lönsamma områdena (resten av landet kan ruttna bort, för bolagens del), så fanns det inga sjukhus eller i bästa fall sjukhus i dåligt skick i stora delar av landet när NSH skapades. Denna situation skulle inte åtgärdas på många år. Det första större planeringsinitiativet kom inte förrän på 1960-talet. Målet var just att ta itu med dessa ojämlikheter genom att bygga fler och bättre sjukhus, särskilt i fattigare områden. 1962 års sjukhusplan som lanserades av den dåvarande konservativa regeringen var ett storslaget löfte, men led från början av kronisk underfinansiering – en föraning om hur berättelsen om NHS skulle utvecklas efter det.
Ett årtionde senare, under en ny Labour-regering, tycktes meningsfull planering vara inom räckhåll. I policydokument beskrevs NHS målsättning nu som att ”balansera behov och prioriteringar rationellt och planera och tillhandahålla rätt kombination av tjänster för allmänhetens bästa.” I praktiken var det tre förändringar som pekade mot en potential för mer långtgående, demokratisk, planering.
För det första flyttade NHS fram hälsans gränser. En omorganisering 1974 skapade ”lokala hälsomyndigheter” vars gränser praktiskt sammanföll med kommunala styren. Avsikten med dessa var att integrera sjukvården bättre med andra typer av lokal planering, vare sig det handlade om avlopp, vägar, samlingslokaler eller skolor. I teorin var potentialen enorm: sjukvård kunde vara något mer än bara en reaktion på sjukdom och även börja påverka hälsans bredare bestämningsfaktorer.
Samma reform från 1947 förändrade också hur sjukvården styrdes. Nya lokala styrgrupper integrerade tre delar av NHS som tidigare drivits oberoende av varandra: sjukhus, familjekliniker, och lokala hälsocentraler för äldre och personer med mentala hälsoproblem. På gott och ont så tog dessa styrgrupper beslut genom konsensus (en förlängning av något som varit en del av NHS sedan det grundades, där varje sjukhus drevs av en styrelse bestående av en läkare, en chef och en sjuksköterska som tog beslut med konsensus). Tillsammans med dess styrgrupper fanns ”Lokala hälsoråd”. Lokala organisationer som representerade äldre eller funktionshindrade hade rätt att utse en tredjedel av ledamöterna till varje sådant råd. Från början hade de ingen direkt makt att fatta beslut, men de bar på ett löfte om en verklig demokratisk transformation av NHS. Genom representation från samhället visade hälsoråden att det var möjligt att öppna den ogenomträngliga hierarkin för röster underifrån, från patienter och medborgare.
För det tredje förband sig NHS år 1976 till att fördela resurser efter hälsostatus, vilket var en potentiellt radikal transformation. Med hänsyn till regionala skillnader i ålder och dödlighet utvidgade ”Arbetsgruppen för resursallokering” tidigare haltande försök att korrigera ojämlikheter som levt kvar från tiden för NHS. Regioner med större behov (som ofta även var fattigare) skulle nu få större budget. Ett dokument med titeln Prioriteringar för social hälsa och tjänster som skapades samma år inkluderade ransonering och prioriteringar i de budgetar som antogs av NHS centralt. Genom att identifiera centrala utgiftsområden kunde de politiker och tjänstemän som styrde sjukvården till slut ta ifrån läkarna en del av deras ärvda makt på ett sätt som Nye Bevan bara hade drömt om.
1970-talets reformer upprätthöll en naiv tro på teknokratisk toppstyrning och förstärkte den paternalistiska föreställningen att experter kan övertrumfa demokratin – en föreställning som delvis genomsyrade bildandet av NHS och delades av politiker från både Labour och det konservativa partiet. Många av dessa reformer skapade bara nya lager av medborgarfientlig och odemokratisk byråkrati. Men i reformerna fanns också fröet till en mer radikal förvandling av NHS. Istället för att bara planera hur mycket sjukvård som skulle finnas, och var – de viktiga frågor som 1960-talets planerare hade varit tvungna att först ta itu med – så hade dessa reformer också kunnat lägga grunden till en planering som riktade in sig på hur sjukvården produceras och inte minst vem som deltar i besluten.
Men istället för att stärka demokratin inom systemet misslyckades de flesta av 70-talets reformer när de ställdes inför den tilltagande ekonomiska krisen. Oljeprischocken i början av 70-talet fick både priser och arbetslöshet att stiga samtidigt – något som ortodoxa ekonomer i alla läger påstått inte längre skulle kunna inträffa. Ekonomins cykler av uppgång och fall ansågs ha avskaffats av keynesianismen, som föddes ur kompromissen mellan kapital och arbete efter kriget. Som svar på den nya krisen inledde eliter i Storbritannien (liksom i USA och stora delar av västvärlden) under 70-talet och det tidiga 80-talet en attack på den ekonomiska uppgörelse som hade garanterat högre löner och expanderande offentlig välfärd för arbetare i utbyte mot hög tillväxt och stora vinster för företagen.
När vinsterna hotades gick högern i Storbritannien och över hela det globala nord snabbt till angrepp mot stigande löner och expanderande offentliga tjänster. Brittiska fackföreningar gick ut i en sista strejkvåg som nådde sin kulmen 1979. Det räckte inte. Arbetarnas förväntningar på mer och bättre blev en måltavla för den mest högerorienterade konservativa regeringen sedan kriget, ledd av Margaret Thatcher, som kom till makten samma år. Välfärdsstaten befann sig i motvind: kapitalet hade beslutat att det var dags att bryta efterkrigstidens fredspakt med arbetet.
En efter en föll 1970-talets reformer offer för högerns vision om sjukvården. Norman Fowler, som var Thatchers sjukvårdsminister, lade ner de lokala hälsomyndigheterna 1982, innan de ens fått en chans att integreras med lokala myndigheter. Ett år senare avskaffade Fowler konsensusinriktade beslut och återinförde individuellt ansvar för chefer, vilket kallades ”allmän förvaltning”. De lokala hälsoråden blev kvar i två årtionden till – och upplöstes i England först år 2003 – men även om de tilläts leva kvar förblev de svaga forum för protester. Arbetsgruppen för resursallokering fanns kvar, men principerna bakom den skulle snart transformeras, av New Labour snarare än av de konservativa. Mått som hade varit tänkta som redskap för planering förvandlades under Labours premiärminister Tony Blair undan för undan till prestationsmått för chefer.
Under 1980-talets lopp smög sig ett affärstänk in i NHS. Det kom inte från ingenstans: högerns tidigare marginaliserade ideologer hade länge skyllt NHS:s alla brister på slösaktiga budgetar och brist på ”valfrihet” för patienterna. Problemen med dåliga tjänster och långa väntetider var verkliga, men rädslan för budgetar ”utom kontroll” var i stort sett konstruerad. NHS hade snarare varit grovt underfinansierat. Utgifterna för sjukvården hade varit ynkliga 3 procent av BNP 1948 och växte bara till runt 6 procent på 1980-talet. Samtidigt spenderade Frankrike ungefär 9 procent av BNP och Tyskland 8 procent. NHS var och förblir i jämförelse ruskigt billigt.
År 2014 spenderade Storbritannien bara drygt 9 procent av BNP på sjukvård, fortfarande under snittet för länder i det globala nord. Som jämförelse slukar det marknadsbaserade systemet i USA nästan dubbelt så mycket, 17 procent av BNP, samtidigt som det stänger ute miljontals människor från vården – sinnebilden av ekonomisk ineffektivitet. Högerns motargument – att ingen budget, oavsett hur stor den är, kommer vara tillräcklig – faller platt. Sjukvårdens budget har förblivit relativt stabil – förutom i det enda landet i OECD som upprätthåller ett i stort sett privat system.
Men 6 procent av BNP innebär ändå att en ganska stor del av ekonomin hålls utanför möjligheten att göra vinst. Högerns gnäll om att hålla nere kostnaderna var bara dimridåer för att skydda de vårdföretag som skulle ha mycket att vinna även om bara en liten del av NHS privatiserades. Det stora hindret mot direkt privatisering var att NHS regelbundet toppade listan på institutioner som hade högst förtroende bland brittiska väljare. Till och med den nyliberala revolutionären Margaret Thatcher var tvungen att lova att ”NHS förblir tryggt i våra händer” i ett berömt tal på Konservativa partiets kongress 1983. Men fem år senare presenterade Thatcher en större översyn av NHS, och efter ett knappt årtionde av hårt högerstyre och en mycket längre ideologisk strid mot välfärdsstaten ekade hennes löfte tomt.
Tre år senare genomförde Thatchers efterträdare på posten som premiärminister, John Major, den största reformen i NHS historia: den ”interna marknaden”. Även om de konservativa inte kunde överlämna NHS till marknaden så kunde de pressa in marknaden i NHS, med ett slutresultat som varken var fågel eller fisk.
Den stora förändringen kallades för ”separation av köpare och leverantör”. Före reformen hade en läkare hänvisat en patient till ett lokalt sjukhus eller mottagning för fortsatt vård, som blodprov, höftoperation eller levertransplantation. NHS betalade läkaren och finansierade sjukhuset, så inga pengar behövde föras över mellan de båda. Den interna marknaden liknar istället Sears misslyckade experiment som beskrevs tidigare i boken. Här ”säljer” sjukhus och vårdcentraler istället tjänster. De är leverantörerna. Läkare, lokala sjukvårdsmyndigheter och andra NHS-organ ”köper” i sin tur dessa tjänster i patienternas namn.
Under 1990-talets lopp ersattes efterkrigstidens konsensus om planering och offentlig välfärd av en ny konsensus om marknadens och konkurrensens effektivitet, som delades av både Labour och Tories. Margaret Thatcher ska ha beskrivit Tony Blair – som 1997 blev Labours första premiärminister sedan 1970-talet – som sin största framgång. Nominellt var han mitten-vänster men hans företagsvänliga och marknadsvänliga New Labour-regering byggde vidare på de konservativas marknadsreform (men den här gången bara inom NHS i England, eftersom Skottland, Wales och Nordirland fick ökad autonomi och började vända sig bort från marknadsorienterade reformer). Inom det engelska NHS blev köpare, som nu kallades ”förmedlare”, helt oberoende från NHS interna hierarki, vilket försvagade det demokratiska inflytandet. Förutom nya marknader skapade New Labour också nya institutioner, som Monitor och Vårdkvalitetskommissionen, som skulle reglera marknaden. I nästan samtliga fall var sådana oberoende ”expert”-institutioner formellt sett offentliga byråkratier, snarare än marknadsaktörer – snarlikt självständiga centralbanker eller EU-kommissionen – men trots att de var en del av staten innebar de en fortsatt inskränkning av väljarnas inflytande. Återigen skulle ett Venndiagram visa en överlappning mellan demokratiska aktörer och statliga aktörer, men de två mängderna är inte identiska. Offentligt ägande innebär inte per automatik demokratiskt ägande, och som marknadsreformerna inom NHS visade behöver offentligt ägande inte ens stå i motsats till varufiering. Staten ansvarade nu för ett fragmenterat system snarare än ett enhetligt och planerat.
När dörren till en mer fullständig marknadstransformation väl ställts på glänt så kunde David Camerons koalition av konservativa och liberaldemokrater efter 2010 öppna den på vid gavel. Deras Health and Social Care Act från 2012 öppnade vården för vinstdrivna aktörer och introducerade konkurrens även om förmedlingskontrakt – ett kontrakt om vem som har rätt att teckna andra kontrakt. Vid det här laget motsatte sig till och med läkarförbundet BMA – samma organisation som en gång stred mot Bevan för att skydda utrymmet för privata företag och professionens privilegier – reformer som skulle låta vårdföretagen plocka russinen ur kakan för att därefter ta över stora delar av NHS. Inom några år efter denna omvandling gick över 10 procent av NHS totala utgifter till vinstdrivna aktörer.
Mot marknadens logik
Historien om NHS sedan 1990-talet handlar inte bara om en konflikt mellan planering och marknader; den är också en påminnelse om att marknader måste skapas och upprätthållas, en poäng som de nyliberaler som vill göra just detta förstod mycket väl. Marknader är mänskliga skapelser. Adam Smiths berättelse om kavata stenåldersmänniskor som klarade sig genom ”byteshandel” är lika fantasifull som kreationisternas Eden där människor red på dinosaurier. NHS är ett perfekt exempel på en sådan medveten ansträngning för att skapa något som i slutändan är antidemokratiskt – där din röst beror på hur tjock plånbok du har – för att inte tala om kaotiskt och ofta irrationellt. Tre årtionden senare liknar NHS centrala organisation alltmer en roderlös farkost som bara finns till för att dela ut pengar, och all planering på systemnivå har vittrat bort. Konkurrens skulle göra NHS mer effektivt, förbättra vårdens kvalitet och ge patienter en röst. På samtliga punkter har den uppnått mycket lite. Istället har den undergrävt NHS grundläggande värden – att sjukvård kan vara universell, tillgänglig och gratis.
Marknadsreformerna medför mängder av nya kostnader. Även om det påstådda syftet var att minska byråkratin så kräver djungeln av kontrakt mellan producenter och köpare i själva verket arméer av nya byråkrater. Redan 1994, efter tre år med den interna marknaden, hade NHS anställt 10 000 nya chefer. Medan administrationskostnaderna utgjorde 5 procent av NHS budget på 1980-talet så hade de år 2005 nästan tredubblats till 14 procent av totalen. Utifrån dessa enkla mått var planeringen flera gånger så effektiv som marknaden. En rapport från den brittiska tankesmedjan Center for Health and the Public Interest från 2014 räknade ut att kostnaden bara för att driva den interna marknaden uppgick till runt 4,5 miljarder pund per år – vilket hade räckt till dussintals nya sjukhus.
En offentlig och universell sjukvård kan slå ihop sina kostnader. I ett sådant system behöver inte sjukhus ta betalt för specifika behandlingar (eller deras komponenter, som bedövning). Istället absorberas alla kostnader i en gemensam budget som täcker både kirurger och inköp av material. Resursanvändningen kan kontrolleras utan intern prissättning, till exempel genom enkel prioritering av tjänster. Den moderna sjukvårdens komplexitet (och ökningen av preventiv vård) gör det svårt att isolera kostnader från varandra, och det sker ofta godtyckligt. Men trots att det är svårt att dra en rak linje mellan alla små delar av vårdens utgifter och resultat så kräver den interna marknaden att tjänster delas upp i sådana ”produkter” med ett fast pris. Att administrera detta nätverk av kontrakt är inte bara ineffektivt – det går på tvärs mot den offentliga sjukvårdens tendens till socialisering.
Marknader för sjukvård är inte bara dyra, de är också väldigt långt från de enkla modeller som finns i läroböcker i ekonomi. Det som ekonomer kallar ”inträdeskostnader” är väldigt höga: att bygga nya sjukhus är bara möjligt för staten eller ett fåtal stora vårdföretag. Och utan staten kommer dessa företag dominera marknaden, vilket innebär bristfällig konkurrens och utbrett slöseri och dubbelarbete. Till exempel frodas konsulter och PR-experter tack vare den interna marknaden. Socialister har länge påpekat att marknadsföring utgör ett enormt slöseri med resurser och mänsklig energi under kapitalismen, men det är extra stötande inom vården: resurser som skulle kunna gå till att rädda liv eller bota sjukdomar slösas bort på att få läkare att skicka patienter till en viss mottagning istället för en annan.
Har alla dessa extra kostnader fört med sig några fördelar? Det mest positiva man kan säga är att det är svårt att avgöra. Varje patient som söker vård har sin egen personliga historia, inklusive alla sociala bestämningsfaktorer för hälsa, vilket gör jämförelser väldigt svåra. På en aggregerad nivå bör vi komma ihåg att Skottland i slutet av 1990-talet valde att återvända till ett mer offentligt NHS, där patienterna inte bara är konsumenter av vård utan också ägare av vårdens själva institutioner. Sedan dess har NHS i Skottland förbättrats snabbare än i England enligt flera viktiga indikatorer, som väntetiden för att få en sjukhusplats eller en ambulans. När det gäller andra mått som förväntad livslängd förblir gapet mellan det relativt sett fattigare Skottland och dess kusin i söder oförändrat.
Svårigheten att bedöma kvalitet har inte avhållit marknadens tillskyndare från att låtsas att det är enkelt. Som ett led i sina reformer skapade New Labour till och med ett trestjärnigt betygssystem – som betyg på Uber-förare men för sjukhus. Det gick precis så illa som man kunde ha förväntat sig. Till exempel ledde stjärnsystemet till att kirurger på Londons sjukhus blev mindre villiga att utföra riskfyllda men livräddande operationer, eftersom de kunde skada sjukhusets ranking. Marknadsfundamentalisterna, som klagade på att skeva incitament fick kvaliteten att sjunka under en planerad vård, skapade alltså nya skevheter på helt egen hand.
Om konkurrensen alltså inte kan påstås vara mer effektiv eller leda till högre kvalitet, kan den åtminstone ge patienter det där svårgripbara ”inflytandet”? I själva verket visar det sig att möjligheten att välja vårdgivare står ganska långt ner på önskelistan. I en brittisk undersökning pekade 63 procent ut rättvisa som det viktigaste värdet inom vården. Valfrihet kom på sista plats. Dessutom visar det sig att ju mer livshotande tillstånd och ju mer tekniskt avancerad behandling desto mindre önskan visar folk att utöva inflytande på medicinska beslut. Andra undersökningar visar att människor hellre vill ha inflytande över vilken typ av behandling de får än över vem som utför den. Människor vill uppenbarligen ha något att säga till om i sjukvården, men att förverkliga detta kräver en djupare form av demokratisering än marknadens ytliga version. Att involvera patienter genom att behandla dem som konsumenter som väljer schampo i en butik är något helt annat än att ge patienter informerat inflytande över sin egen hälsa.
Logga in för att läsa artikeln
Detta är en låst artikel. Logga in eller teckna en prenumeration för att fortsätta läsa.
Vi har bytt prenumerationssystem till Preno, därför måste du uppdatera ditt lösenord för att kunna logga in (det går bra att välja samma igen). Det är bara att mejla till [email protected] om du har några frågor!
Eller teckna en prenumeration
Om du vill stödja Arbetaren och dessutom direkt få tillgång till denna artikel och mycket mer kan du teckna en prenumeration här nedan:
2 nr digtalt varje vecka och 10 papperstidningar per år.
2 nr digtalt varje vecka och 10 papperstidningar per år.
2 nr digtalt varje vecka och 10 papperstidningar per år.
